3 de julio de 2006 – 24 de julio de 2013: no hemos aprendido nada

7 años y 21 días después, el accidente de Santiago demuestra que no hemos aprendido nada después de aquel otro accidente como fue el del metro de Valencia. Las características de ambos son bastante similares en cuanto al hecho de que los trenes han duplicado la velocidad al paso por una curva, ambos han descarrilado, y ambos han tenido un número de víctimas mortales demasiado elevado (una sola víctima ya es demasiado…)

La gran desgracia es que no se aprendió nada de la primera desgracia que haya hecho que pudiéramos actuar para evitar la segunda catástrofe… entre otras cosas, porque si existió una investigación adecuada del accidente de Jesús, no se ha dado a conocer (por supuesto, no incluyo la comisión de investigación de las Cortes valencianas, porque eso fue una comisión de políticos destinada a satisfacer las necesidades políticas del partido gobernante). Y justamente esa opacidad es la que ha sido determinante para que el accidente de Santiago, cuyas características principales son similares al de Jesús, no haya podido evitarse.

Bueno, ya se que esto es mucho decir, pero así como de otros accidentes como el de la estación de Lyon en París ayudaron y mucho a mejorar la seguridad en los ferrocarriles en general, la ocultación de la investigación del accidente de Jesús no ha permitido que todos (y ahí incluyo a las administraciones ferroviarias) hayamos sacado conclusiones que hubieran podido evitar esta nueva tragedia, o por lo menos eso creo yo.

Pero para razonar todo esto, hay que partir de un hecho incuestionable cuando se investiga un accidente: los accidentes no ocurren sin más, son una cadena de sucesos críticos. Por tanto, insistir en si el Maquinista hizo o no hizo lo que tocaba puede ser una parte de los sucesos que ocurrieron, pero no impedirán que el accidente vuelva a ocurrir en otra ocasión, dado que olvidaremos el resto de sucesos que intervinieron en la cadena que ocasionó el accidente. Eso es lo que pienso que ocurrió con la investigación valenciana: si el único suceso crítico del accidente es el exceso de velocidad (tal y como concluyó la comisión de investigación de las Cortes valencianas), con despedir al Maquinista (o enterrarlo, en el peor de los casos) el problema está solucionado. Pero vemos que no, que no se ha solucionado…

Y ahora vamos a entrar un poco en el fondo de la cuestión: antes de intentar abordar lo que ha sucedido en Santiago, deberemos conocer cual es el funcionamiento de la mente humana, que tiene una importancia crucial en los resultados de cualquier actividad humana, incluidos los accidentes.

  1. Cuando hablamos del factor humano, debemos saber que nos referimos a todos los aspectos, tanto positivos como negativos que influyen en la ejecución de las tareas y por tanto, en los resultados finales de esas tareas. Es importante saber que el factor humano influye en tres aspectos muy interrelacionados entre sí:
      1. La ejecución de las tareas.
      2. El diseño de las instalaciones.
      3. La redacción de normas.

    Entiendo que en el caso de Santiago todos los aspectos tienen su importancia, por lo que hablar sólo del error del Maquinista (que corresponde al punto i) puede ser insuficiente. Y en todos ellos, lo que ocurre con frecuencia es que no se suele hacer una correcta evaluación de los riesgos, lo que es fundamental sobre todo en los dos últimos, dado que cuando los operarios ejecutan las tareas confían en que el diseño de las instalaciones y las normas que van a cumplir han contemplado todos los riesgos…

  2. En cuanto a factores humanos que influyen en la ejecución de tareas, podemos encontrarnos con algo muy significativo: la automatización de tareas. Esto es algo que todos hemos vivido: todos los días voy del trabajo a casa con el coche, y el día que quiero ir al centro, de repente me doy cuenta que estoy yendo a casa, por lo que tengo que dar alguna vuelta de más para ir a donde quería ir. Pero esta automatización de tareas también se traduce en algún comportamiento insospechado, como es el de pensar que cuando paso por un lugar sin cumplir la norma 3 ó 4 veces y no pasa nada, automáticamente pienso que nunca va a pasar nada (y hago un alto en el camino aquí, para decir que esta afirmación no tiene nada que ver con el accidente que estamos tratando: no aseguro ni aseguraré que era norma habitual que este hombre fuera a más velocidad de la debida, porque quien dice eso desconoce que los Maquinistas deben ajustar la velocidad a lo establecido en el libro de itinerarios, y que al contrario de los vehículos sujetos a la Ley de Seguridad Vial -vamos, el tuyo y el mío- no tienen ninguna capacidad de decisión sobre la velocidad del tren).
    Y ligado a esto, un hecho paradójico: cuando creemos que ya tenemos suficientemente automatizados los procesos, es cuando se producen fallos, como veremos luego, de procesamiento de la información: a partir de mañana me obligan a fichar en el trabajo; los primeros días no me olvido, porque ante esa novedad, mi mente esta alerta; pero cuando mi mente, de forma automática, cree que ya ha interiorizado esa tarea, se producen los olvidos (involuntarios, por supuesto), y tras unos pocos olvidos (sin más consecuencias que alguna pequeña o gran bronca del jefe, según los casos) el fichaje, esta vez sí, está plenamente automatizado y ya será un comportamiento automático el dirigirme directamente al reloj de fichaje antes o al finalizar mi trabajo.
  3. En cuanto a los errores, existen cuatro tipos de error, que voy a intentar explicar con ejemplos:
    1. Error de reconocimiento: el semáforo está en rojo, pero yo creo que está en verde (por ejemplo, porque le da el sol, o porque soy daltónico).
    2. Error de toma de decisión: veo que el semáforo cambia de verde a amarillo; la Ley de Seguridad Vial indica que debo frenar ante el semáforo, a no ser que por la distancia no pueda detenerme delante del mismo, en cuyo caso debo pasar con precaución (es decir, frenando y viendo si vienen otros vehículos), pero lo que decido es acelerar para que no me pille el semáforo en rojo y así gano algo de tiempo (un aspecto este, el de la presión de tiempos, también bastante interesante del que hablaré luego). También puede ser un error de toma de decisión decidir no hacer algo (por ejemplo, el capitán del Costa Concordia decidió no comunicar con la comandancia de Marina, lo que agravó las consecuencias del accidente, aunque no fue lo que lo desencadenó).
    3. Error de procesamiento de la información: en el accidente de la estación de Lyon se da un claro ejemplo; al Maquinista le falla el freno neumático, pero olvida totalmente que dispone de freno eléctrico porque nunca lo había utilizado.
    4. Error de ejecución: normalmente es producido por los tres anteriores (si reconozco mal, tomo una decisión errónea, no proceso la información correctamente, seguro que ejecuto incorrectamente) pero también puede suceder que queriendo hacerlo bien lo haga mal (quiero frenar, pero el pie resbala del pedal y piso el acelerador…)

Bien, ya hemos dicho que un accidente es una cadena de sucesos críticos; pero dentro de ellos, existe un hecho que si no se hubiera dado no hubiera producido el accidente: es el suceso desencadenante. Un error de ejecución no suele ser el suceso desencadenante del accidente, dado que el error de ejecución deriva de los otros mencionados anteriormente, y en ellos hay que bucear para saber que es lo que ha pasado en realidad.

Y además, hay otros factores que influyen, denominados factores subyacentes, importantísimos dado que no se observan hasta que se produce un accidente, y que los sistemas de gestión de riesgos deben detectar con antelación si no se quiere que, más pronto que tarde, se produzca un accidente. De ahí la importancia de efectuar una correcta evaluación de los riesgos, si no queremos que vuelva a suceder el accidente de Arévalo, cuyo informe puedes leer aquí.

Bien, y ahora pasamos al accidente de Santiago: esto es lo que ha pasado:

Y este es el tramo tal y como lo recorren los trenes:

Como se ve, al entrar en la curva el tren Alvia descarrila, y parece por las imágenes que el primer elemento que descarrila es el coche generador, en el que se encuentra el motor diesel que permite que el tren sea híbrido en cuanto a la tracción. Entiendo que si esto sucede así es porque el centro de gravedad de este coche generador debe estar más alto que en el resto del tren, además de que el peso del mismo (y por tanto, la fuerza centrífuga) es mayor que la del resto de elementos del tren; recordemos que una de las ventajas del sistema Talgo sobre el resto es que por tener el centro de gravedad más bajo permiten mayores velocidades en curvas, por su menor aceleración lateral. Quizá el hecho de ser un tren híbrido aumenta las consecuencias del accidente, pero no es la causa del accidente.

Lo segundo más destacable es que, a pesar del descarrilo, y de su violencia, el tren está prácticamente entero (por ejemplo, y a diferencia del accidente de Valencia, las ventanas están prácticamente intactas y hay que romperlas incluso con un pico… ver estas imágenes de Euronews).

Y ahora, mis impresiones:

  • Como se ve en el video que muestra el tramo, tras un túnel (situado en una larga recta del tramo considerado como de alta velocidad) nos encontramos con una señal fija (de entrada por su numeración), con sus correspondientes balizas de ASFA. En la señal fija, además, se sitúan dos cartelones, uno abajo, y otro arriba: el de arriba es el cartelón de silbar, y el de abajo pone RGC, lo que indica que en ese punto pasan a regir las normas del reglamento general de circulación de la red convencional. Sin embargo, no observo la instalación de la señal de velocidad limitada, y por tanto, he de inferir que tampoco se encontrará instalada la señal de anuncio de velocidad limitada, por lo que, o bien la velocidad limitada figura en el libro de itinerarios, o bien se ha omitido su instalación. Por tanto, se confía el cumplimiento de la limitación de velocidad a la memoria del maquinista… cosa que me remite al apartado del factor humano: entiendo que si la norma ampara esta situación, no ha habido una correcta evaluación del riesgo que esto supone, lo que conlleva la incorrecta redacción de la norma sobre el anuncio de las limitaciones de velocidad a los maquinistas, sobre todo a las velocidades a las que se circula en la red de alta velocidad. Por tanto, a mi entender, influencia negativa del factor humano en la redacción de normas.
  • Vaya casualidad que lo primero que nos encontramos en la zona en la que se pasa de una línea diseñada para alta velocidad a una línea convencional (es decir, de una línea sin grandes restricciones de velocidad por geometría de vía a otra con restricciones importantes) es precisamente una curva limitada a 80 Km/h; en ese punto pasamos de una línea cuya velocidad máxima es de 300 Km/h y protegida por ERTMS a otra en la que la velocidad máxima es de 140 Km/h y está protegida por el ASFA digital.
    El ERTMS es un sistema que protege de forma continua al tren, manteniendo la distancia suficiente con respecto al tren que circula por delante y por detrás suyo, haciendo que la velocidad del tren dependa de la distancia con respecto al tren que tiene por delante; además, también protege la geometría de vía, tanto por aparatos de vía (por ejemplo, la entrada a una vía desviada que requiera disminución de velocidad) como por curvas cuyo radio exija la disminución de velocidad para disminuir la aceleración lateral que pueda provocar el vuelco del tren. Si el Maquinista supera las indicaciones que recibe en cabina, se provoca un frenado de urgencia del tren.
    El ASFA digital es un sistema discontinuo que anuncia al Maquinista con antelación la indicación de las señales; si el Maquinista no reduce la velocidad de forma que adapte la misma a esa indicación, actúa el freno de urgencia. Pero el ASFA digital no protege la geometría de vía.
    De aquí, la siguiente aseveración: ¿se ha evaluado correctamente el riesgo que supone el paso de un sistema a otro, y se han tomado las medidas mitigadoras necesarias? ¿Se ha tenido en cuenta que el paso de un sistema altamente automatizado a otro en el que la participación del Maquinista es esencial puede generar riesgo de automatización de tareas imprevistos (es decir, que circule por una zona no automatizada pensando que sí lo está)? Creo que en este caso no se tuvo en cuenta este riesgo, por lo que nos encontraríamos en un caso de influencia negativa del factor humano en el diseño de instalaciones.
  • Abundando en el tema de la automatización de tareas, muchos Maquinistas saben que las acciones se automatizan por medio de referencias que tomamos a lo largo de nuestra vida laboral, de forma que cuando nos acercamos a una estación en la que tenemos que parar, al llegar a un determinado punto empezamos a frenar de una forma casi inconsciente. Si unimos en este caso que el Maquinista del tren ha reconocido que confundió el túnel del que salía, pensando que estaba en otro anterior,   ya tenemos un aspecto muy importante: el error de ejecución (ir a 190 Km/h en un tramo limitado a 80 Km/h) estuvo claramente determinado por un error de reconocimiento anterior: la confusión del lugar en el que se encontraba. Ningún Maquinista tiene ganas de matarse trabajando, y mucho menos matar a otras personas. Y a la prevención de los errores de reconocimiento, de toma de decisión y de procesamiento de información es donde deben dirigirse todos los esfuerzos cuando redactamos normas y cuando diseñamos instalaciones…

Y aquí es donde creo que no hemos aprendido nada del accidente de Valencia: debíamos haber aprendido que las normas deben estar en continua revisión para encontrar puntos débiles (ahora, cuando ha ocurrido el accidente de Santiago, Renfe y Adif dicen que van a revisar las normas técnicas… ahora ya hemos aprendido, nos ha costado casi 80 muertos… ¿no teníamos suficiente con los 43 de Valencia?). Ahora descubriremos lo que en Valencia ya se descubrió hace más de 7 años, que los sistemas de protección auxiliar (el ASFA digital) también deben proteger la geometría de vía…

Y ¡atención! Eso no quiere decir en absoluto que los técnicos que se encargan de la seguridad en los ferrocarriles no tengan ni idea… ¡todo lo contrario! Pero si que es cierto que, muchas veces, también se produce la automatización de las ideas, que produce que no haya suficiente capacidad creativa para detectar a priori los riesgos reales y latentes existentes; detectarlo a posteriori, desgraciadamente, tiene un coste demasiado elevado…

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Fuente: elmundo.es

Lo aquí expuesto no deja de ser una valoración personal, con mis conocimientos y experiencia, de un accidente del que no tengo más que la información que me llega por aquí y por allá; espero con impaciencia las conclusiones de la comisión de investigación del accidente para poder saber las causas reales y aprender, yo también, de todo lo ocurrido en este accidente.

Postdata: para los que no sepáis nada del accidente de la estación de Lyon, os invito a ver este magnífico documental de National Geographic.

Primera parte

Segunda parte

Tercera parte

Cuarta parte

Quinta parte

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Una respuesta a 3 de julio de 2006 – 24 de julio de 2013: no hemos aprendido nada

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